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やなぎだ耳鼻咽喉科 > 問診票ダウンロード

Download問診票ダウンロード

問診票は印刷してご利用ください。 スマートフォンからの印刷方法が不明な方はパソコンからアクセスしてください。

こちらのページから、問診票のダウンロードが行えます。事前に記入したものを来院時にお持ちいただくことで、受付に必要な時間が大幅に短縮されます。希望される方は、ダウンロードしたファイルをA4用紙に印刷してご利用下さい。 窓口での受付も通常通り行っております。ご希望される方のみこちらのファイルをご利用下さい。

診察申込書

※初めて当院を受診する方はこちらの用紙に記入してください。

診察申込書

  • お分かりになる範囲で結構ですので、出来るだけ具体的に記入して下さい。
  • 食べ物のアレルギーのある方は、来院時に受付にて申し出て下さい。
  • 現在飲んでいる薬のある方は、お薬手帳や薬剤情報提供書など薬の名前の分かるもの、もしくはお薬を持参して下さい。
  • 花粉症の症状で受診される方は、「花粉症問診表」もあわせてご記入下さい

花粉症問診票

※当院を花粉症の症状で受診するのが初めての方はこちらの用紙に記入してください。

花粉症問診票

  • お分かりになる範囲で結構ですので、出来るだけ具体的に記入して下さい。
  • 以前に記入したことのある方は、記入していただく必要はありません。

インフルエンザ予防接種問診票

※ワクチンの接種は、完全予約制で行っております。事前に接種日時の予約をお願いします。

予防接種についての説明文

予診票

  • 予診票の記入前に必ず予防接種についての説明文をお読みください。
  • 体温は、接種当日に当院にて計測しますので、問診票には記入しないでお持ちください。